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南院ICU：惊心动魄40天
来源：本站原创 发布时间：2012-03-08
作者：胡国华 骆熠 来自：本站原创 2012/3/8 14:20:39
急性爆发性胰腺炎，可以发生ARDS、肾功能衰竭、肠功能衰竭等多器官功能衰竭，一般这些项目每一项的死亡率为30%，进行累加。日前，经过40多天与死神的赛跑，郴州市第一人民医院南院ICU联合众多学科的专家联手抢救了一名酒精中毒急性多器官衰竭的患者。这一危重病例抢救成功，标志着市一医南院ICU在抢救急性爆发性胰腺炎多器官衰竭的特危重病例方面，已在整体上有了自己行之有效的措施，积累了宝贵的经验，为危重患者筑起了一道可靠的生命保护屏障。回忆起这段艰难的抢救，南院ICU主任罗良贤用了4个字：“惊心动魄。”……
酒精中毒，急性爆发性胰腺炎导致多器官衰竭
1月18日，一直做生意的文老板，今年格外顺风顺水。高兴之下，本有些心脑血管病的文老板与朋友连日豪饮，结果当场就倒在酒桌上。当时没在意，昏迷了10多个小时后，因为剧烈疼痛被紧急送进南院。
入院后，医生初步诊断为肠梗阻，但是情况急剧恶化，医生一边及时插管抢救一边紧急送进LCU。
ICU主任罗良贤一看到文老板的检测结果，PH值6.6，甲8.0；再查全身器官，肺水肿、IRDS、神志不清。罗良贤的神情严峻起来，行医多年的直觉告诉他，病情很严重。罗良贤紧急请求全院大会诊。专家们认为，文老板为急性爆发性胰腺炎、IRDS、恶性肾功能衰竭，严重的酸碱平衡失调，整发性室性心动过速，肠梗阻。病情极其危重，随时可能再次心跳呼吸停止，抢救成功的希望已非常渺茫。抢救是肯定的，但是困难也存在。毕竟面对的是这么危重的病例，一个可能出现的情况是，文老板家属花了钱，最终抢救却未能成功，结果人财两空！医务人员立即找文老板家人沟通，讲明了这一情况。文老板家人听后，经过思考，坚定的说：“全听你们的，我们相信你们！” 文老板家属的信赖深深感染了在场的医务人员。罗良贤主任决定，立即请全院相关科室帮助，同时ICU成立专门抢救组，依靠已有救治危重病人的成功经验和先进的技术手段，对患者全力救治。
多科协作 科学治疗
在院领导的组织协调下，ICU、肝胆外科、普外科、心内科、肾内科、血透等相关科室给予大力配合支持，每科派主要专家参加大会诊。
罗良贤他们在研究病人病情
会诊室内，针对文老板为急性爆发性胰腺炎导致多器官衰竭，全身器官长时间缺血缺氧导致多器官功能衰竭的情况，各专家分析了文老板的可能诊断：一、酒精中毒导致爆发性胰腺炎发作。二、多器官功能衰竭。三、严重内环境失调。四、病情急剧恶化。因文老板生命体征不稳定，又离不开呼吸机，外出CT等检查几乎不可能，给疾病的确诊带来一定困难。专家们首先对文老板的基础疾病进行了鉴别诊断，并制定了各脏器支持治疗及下一步治疗的严密方案。
会诊过后，罗良贤结合各专家意见，就各个脏器问题及全身问题制定了详细的治疗方案和计划，纠正内环境、维持循环、维持呼吸、肾脏替代治疗、护脑和疏通肠道等等，详细周密的抢救方案制定下来，并立即有条不紊的得到执行。
第一步，纠正内环境。稳态是高等生物生命存在的必要条件。由于细胞不断进行着新陈代谢，不断干扰着内环境的稳态，外环境的变化也能影响内环境的稳态，所以，机体的血液循环、呼吸、消化、排泄等生理功能必须不断进行着调节，以纠正内环境的变化。
第二步，稳定循环。罗良贤他们想方设法稳定文老板循环，以使文老板不至于缺氧，防止器官功能衰竭死亡，升压药、强心药用上去后，效果比较明显。文老板心脏得到保护，循环改善了，酸碱度得到中和。
第三步，维持呼吸。考虑到问文老板的病情，罗良贤亲自动手气管内插管，调节呼吸机，使文老板动脉氧分压和脑微循环血氧分压明显提高，对缺氧性损伤的恢复、保证脑组织的充分供氧。罗良贤他们一方面要保证所有呼吸过程均得到机器给予的正压支持，提供相应的呼吸功，一方面又可使文老板能自行触发呼吸，有助于CO2的控制和改善文老板的舒适程度。他们在频率、潮气量的设定和吸入氧浓度等等问题上煞费苦心。
第四步，肾脏替代治疗。在ICU启动肾脏替代治疗急性爆发性胰腺炎导致多器官衰竭治疗有积极的结果，但另一方面，罗良贤又充分考虑到肾脏替代治疗可能引起的低血压、心律失常、出血以及血管通路置管复杂并发症。“我们是步步警惕，不敢丝毫马虎。” 罗良贤事后回忆犹是一身冷汗。
第五步，护脑。护心护肺复杂，护脑比护心护肺更复杂。其他器官功能正常，脑功能不正常，抢救也是不成功的，植物人主要就是脑的功能不能恢复。从全盘考虑，既要保证各个器官的维持，就必须非常重视护脑。护脑治疗主要针对四个方面：降低脑细胞代谢率，加强氧和能量供给，促进脑循环再灌通及纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内病理因素。通过脑灌注压，罗良贤他们维持了文老板血压于正常或稍高的水平，以恢复脑循环和改善周身组织灌注。同时，还要防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。
第六步，疏通肠道。肠道功能的疏通维护十分重要。文老板病程长、属消耗性疾病及体重丧失10%以上时，整体组织包括肠管在内均将有所改变。
……
组织生命支持，上呼吸机，纠正酸中毒的高钾血症，治疗RADS、DIC，床边肾脏替代治疗……多种高科技手段一齐采用，将那仅剩的游丝一样的细弱的生命全力维持住。依据这一采集全院多科意见的方案，ICU和有关科室医护人员开始了一场连续40多个日日夜夜的大抢救。
罗良贤在观察病人病情
大剂量的升压药物应用之后，文老板的血压仍无任何上升的趋势，无尿，在循环不稳的情况下，也不敢用利尿剂，心脏严重缺血缺氧，处于一个严重的超负荷状态。罗良贤谨慎的调整了升压药的浓度及剂量，指导医生用药，嘱咐护士做好脑复苏措施及全身的保暖措施后。
病情有变化了，文老板血压有所好转。由于多器官衰竭导致内环境严重紊乱，决定床旁持续血液净化治疗，排出代谢废物、毒素、有害的细胞因子及炎症介质，排出多余的水分，减轻组织水肿，保证有效循环量，稳定内环境。血滤期间，罗良贤每天守候在病床边，观察病情，分析结果，积极与血透室医生沟通调整血滤方案。经过努力，文老板全身水肿消退，循环进一步稳定，各项生命指标逐渐好转，但是压力并没有减少。
肾功能恢复治疗
入院来，文老板一直少尿，由于文老板休克时间长、年龄大、有基础器官病，另外治疗过程中一些不可预见的因素，所以肾功能能否恢复还是问号。罗良贤他们考虑到文老板年龄大，长期饮酒，生命体征差，基础病因多，休克时间长，组织科内医师就肾功能恢复问题进行讨论并制定计划。
在血透室医生的帮助下，利用血液净化，将文老板血液中毒素排除体外，维持内环境稳定，达到电解质和酸碱正常，并排出体内多余水分。血液净化期间，罗良贤仔细观察文老板的病情变化，并就血液透析的目的达到的标准，反复与血透室医生沟通，争取取得最好的效果。
血液净化治疗开始，文老板的尿量不见好转，罗良贤与家属就病情进行再次沟通，家属由衷地说：“我们靠你们，相信你们。”有了良好的医患关系，罗良贤及科室人员放下顾虑，动力更足，放开手脚全心全意投入到救治当中。大家查阅各类文献，咨询专家，不断讨论：保证器官灌注，改善微循环，保证氧合，积极控制感染，加强胃肠营养，避免肾损药物，保护器官功能等等。半个月后，文老板的尿量出现了可喜的变化，从少尿期逐渐进入多尿期，尿液颜色也由原来的酱油色转为黄清。与此同时，一个更大的问题出现了。
险象环生，消化道出血
本来整个抢救就在如履薄冰中进行，但是意外还是发生了。文老板突然出现了呕血加便血。呕血是指患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。便血是血液从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样，均称为便血。便血一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血。
文老板的胃肠道严重缺血缺氧，肠道发生缺氧性坏死。消化道出血，细血常流，但不是特别大，循环能够维持。
罗良贤采取了各种措施，但是效果不理想。组织专家会诊，最终得出结论，粘膜层缺血溃疡坏死。采用胃内止血药、肛门灌止血药等局部性止血方法，但是情况并不乐观。 几天后，文老板突然出血很大，而且凶猛，输血都不行了。怎么办，内科保守治疗是不是已经无效?
又一次全院专家紧急会诊，大家意见不一。内科保守治疗无效，文老板还是出血，而且情况越来越糟糕；用外科手术治疗?患者还在6个月手术禁忌期，怎么能手术?不做手术，患者病情恶化，生命只在须臾?做手术，一是在禁忌期；二是患者血压低、血色素低，循环不稳定，怎么适合手术?
罗良贤在指导护理
罗良贤他们眉头紧锁，束手无措。做手术?想不用想。用肠镜、小肠镜，里面在流血，根本看不清。
“感谢患者家属对我们的信任，感谢大家的支持。”回忆起这件事情来，罗良贤感慨良深的说。
按照用过的止血方法，罗良贤他们加大剂量再加上做介入、DC，效果很快显示出来，血色素稳定了。
困境：急性肺栓塞
10多天后，文老板的病情有所好转，神智清醒。但是，卧床过久，长期酗酒吸烟，文老板经常剧烈咳嗽，有时甚至休克。罗良贤皱起了眉头。会不会有急性肺栓塞。肺栓塞是常见病，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。在美国，肺栓塞死亡占全死亡病因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。未经及时治疗的肺栓塞死亡率高达50%，由于对该病认识不足及临床表现缺乏特异性，误漏诊率达70%～90% 。
文老板在临床表现上缺乏胸痛、咳嗽，咯血等肺栓塞表现，有烦躁、胸闷、心悸、呼吸困难、大汗淋漓、口唇紫绀、面色苍白、严重呼吸困难等表现。请呼吸科会诊后，行肺部CTA检查，诊断为急性肺栓塞。
急性肺栓塞中10%是在发病1h内死亡。而治疗及时其死亡率小于10%。
罗良贤梳理了治疗思路，立即给文老板积极溶栓、抗凝、抗休克、抗心衰、呼吸机辅助呼吸等治疗，及时改善重要脏器的血供，给予降脑压、改善脑细胞代谢，保肝，护肾，强心利尿，改善心功能等综合治疗，患者病情控制，神志清晰、肝肾功正常。在其他治疗措施不变下，顽固性休克血压及低氧血症状逐渐恢复，罗良贤他们松了口气。
温馨呵护
在整个治疗过程中，文老板由于休克导致缺血缺氧性脑病，意识模糊，躁动不安，很不配合治疗。治疗伊始为稳定生命体征，降低全身氧耗使用了镇静剂，可病情向好的方面发展之后，镇静剂也不能老用下去啊，停用镇静剂之后，文老板便在床上折腾起来，一会要下床，一会要回家，一会拳打脚踢，一会挣扎着要爬起来，身上的各类管道他逮着什么拔什么，这可累坏了ICU的护士。为了促进肺功能恢复，尽早撤离呼吸机，罗良贤和护士一道每天数次为病人翻身拍背摆体位，由于文老板体重重，身上管道多要保护，文老板又极不配合，所以一做就要一小时。文老板有大便失禁，每天多次大便，量不多，但弄脏了床单，为了患者舒适避免褥疮发生，ICU的护士不厌其烦地为文老板换上新床单，当每次累得满身是汗。护理虽然辛苦，ICU的护士总以饱满的情绪、天使般的微笑、真诚的问候、温柔的抚摸、认真细致的操作，让患者安心不少。
护士们在精心护理
功夫不负有心人，经过ICU护士精心治疗及护理，很快，文老板试脱机成功，第二天更换金属气管导管，两天后拔管，病情进入恢复阶段，为避免误吸引其起肺部感染加重，罗良贤一刻也不放松，亲自指导患者恢复自主饮食。
40天后，文老板生命体征基本稳定，又经过一个星期的继续治疗和调养，文老板康复出院。
当文老板走出医院。经历了生死之劫，他表示，以后滴酒不沾。他的女儿望着恢复了健康的爸爸，不住的感谢罗良贤他们，她动情地说：“是你们给了我爸爸第二次生命，你们救了我爸爸，救了我们全家，我们永远感谢你们！”
专家提醒四类人要严禁喝酒
文老板的情况并不常见，但不能不引起高度重视。ICU主任罗良贤认为，随着经济的发展，喜欢喝酒的人也越来越多，虽然少量饮酒可以通络活血，防范心脏病，但是由于过度饮酒导致的各种疾病也越来越多，过度饮酒可以造成酒精肝，消化道出血等症状。有一些人更是不能喝一点酒，以免影响身体健康。造成严重的后果。
不能喝酒的人中有一下几种：
一、肝脏病患者：饮酒过量伤害最大的是肝脏。沈阳治疗乙肝的医院专家表示肝脏是人体最大的化工厂，摄入体内的酒精95%以上通过肝脏代谢。正常人肝脏每天所承受的酒精代谢能力约为每千克体重1克，一个60千克体重的人，每天允许摄入的酒精量应限制在60克以下。有肝病的人肝脏本身代谢功能就比正常人要差，如果再无节制地饮酒，会导致病情加重甚至发生意外。
二、高血压、心脑血管病患者：适量饮酒有助于血液的循环，但过量则可能诱发心脑血管意外。酒精可使大脑兴奋、情绪激动、血管扩张，诱发血压升高、心律不齐、心跳加速等不良症状，严重的可引起血管痉挛、急性心梗或血管破裂、脑出血甚至猝死。
三、糖尿病患者：有研究表明，饮酒与糖尿病之间存在着U型关系，适量饮酒可降低糖尿病发病，过量饮酒则会加重糖尿病。过量饮酒会造成糖代谢紊乱，导致胰岛功能受损，引起血中葡萄糖浓度升高，加重糖尿病症状。糖尿病患者，最好饮用不含糖的干红葡萄酒，不要饮用烈性白酒，不要空着肚子喝酒，更不能酗酒。如果实在是盛情难却，可以在酒中加点白开水或矿泉水把酒冲淡，从而减少酒精度和卡路里的含量。
四、胃肠疾病患者：过量饮酒，对机体的损伤是多系统、多器官的，可引起消化不良、胃炎、胃出血、酒精性胰腺炎、胰腺坏死等。因此，患有胃溃疡、胃炎、肠炎、肾炎等疾病的患者都不宜饮酒，有痔疮的人也不宜饮酒。如果一定非喝不可要点到为止，在喝酒前尽量先吃点菜或食物，不要空腹喝酒，既容易醉，又容易伤胃。